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Réunion de l’association GENESPOIR

Résumé actualisé de l’intervention du Pr Alain Taïeb à la réunion de l’association GENESPOIR, Istres, 24 Mars 2007


Mesdames, Messieurs,


J’ai répondu avec plaisir à l’invitation de votre Présidente, Madame Béatrice JOUANNE, pour vous présenter les activités de notre Centre qui a été labellisé dans le cadre du plan Maladies Rares avec le titre « Centre de Référence pour les Maladies Rares de la Peau ».


Nous avons dans mon service et au laboratoire qui y est associé, à l’unité INSERM 876, une activité de longue date dans le domaine des maladies de la pigmentation à la fois de cause génétique et acquises. Je vous donnerai les orientations principales et celles qui concernent en particulier l’albinisme, mais je vais commencer par répondre aux questions plus générales qui m’ont été posées sur les Centres de Référence.


Qu’appelle-t-on Centre de Référence et quelles en sont les missions ?


Un document très complet a été publié en novembre 2004 au moment du lancement du plan qui s’étend sur la période 2005-2008. Son sous-titre explique bien sa philosophie : « assurer l’équité pour l’accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge » de ces maladies dites rares qui sont en principe définies sur une base quantitative, moins d’une personne atteinte sur 2000 en Europe. Cette définition ferait entrer au moins 7000 maladies rares dans ce cadre et concernerait 30.000 patients en France. On ajoute souvent aux maladies rares, les maladies orphelines, plus fréquentes, mais pour lesquelles il n’y a pas de réelle prise en charge thérapeutique validée. Sur un plan plus général, ce plan n’est pas sans rappeler la déclaration des droits de l’homme appliquée dans le domaine des maladies : il y a un droit maintenant pour tout malade à être pris en charge de façon adéquate et spécifique qu’il soit atteint d’une maladie commune ou d’une maladie rare ou orpheline. Les missions qui ont été assignées au Centres de Référence créés pendant la période 2004-2007 (une centaine) sont de coordonner la définition des référentiels et des protocoles thérapeutiques, la surveillance épidémiologique et la coordination des activités de recherche. Cette action sera menée en synergie avec des centres dits « de Compétence » qui sont en cours de création et dont la liste sera disponible en principe au printemps 2008. Ces centres de Compétence réaliseront un maillage sur le plan national, en réseau avec les centres de Référence. Les centres de Référence ont été créés sous l’impulsion du Président Chirac dans les priorités de son 2ème mandat présidentiel : accidents de la route, cancer, handicap. C’est sous cette dernière rubrique que le plan maladies rares a été lancé. Les associations de malades ont été très présentes dans la formulation des besoins de la population dans un certain nombre de domaines où elles sont présentes. La création des centres de Référence a été décidée après instruction et expertise des dossiers d’abord au niveau régional puis national par le Comité National Consultatif de Labellisation, instance qui comprend représentants de l’état, des experts et des représentants des associations de malades. Notre service a postulé pour obtenir ce label sur la base de son organisation et de ses travaux cliniques et scientifiques précédents. Ceux-ci étaient centrés sur la dermatologie de l’enfant, les maladies génétiques d’expression cutanée et plus particulièrement les maladies touchant la pigmentation et la protection solaire. Notre centre a été créé sous la forme d’une association interrégionale avec le CHU de Toulouse, qui est plus spécialisé dans les maladies génétiques de l’épiderme (ichtyoses, épidermolyses bulleuses).


Sur le plan national, au cours des 4 années de campagne de labellisation, 3 centres s’occupant de thématiques voisines ont été créés : celui de Necker- Enfants Malades qui coordonne d’autres centres situés à Paris et a un positionnement semblable sur les maladies dermatologiques à début pédiatrique et les génodermatoses, mais s’intéresse plus particulièrement aux épidermolyses bulleuses et aux dysplasies ectodermiques. Un autre centre a été créé à Nice et s’intéresse plus particulièrement à un sous-groupe d’épidermolyses bulleuses mais couvre aussi comme le notre et celui de Paris l’ensemble des besoins pour le diagnostic des génodermatoses.


Qu’apporte notre centre de référence aux malades ?


Notre centre a des possibilités, grâce à ses ressources propres et à ses collaborations interdisciplinaires de prendre en charge d’un point de vue diagnostique et thérapeutique, une série de maladies. Pour ce qui est des albinismes, nous développons en synergie avec les services de génétique et d’ ophtalmologie une plateforme complète de prise en charge. La même chose s’applique à d’autres affections comme le xeroderma pigmentosum, la trichothiodystrophie, le naevus pigmentaire géant et dans un registre un peu différent les malformations vasculaires superficielles et angiomes graves du nourrisson.


Tous les malades devront-ils être soignés par le centre de Référence de leurs maladies ?


La réponse est non. Il n’y a aucune obligation pour les malades de se rendre dans le centre de Référence. Pour certaines affections, ils peuvent être très bien pris en charge à proximité de leur domicile. Le centre de Référence a cependant mission de développer des outils épidémiologiques et diagnostiques pour les maladies qu’il prend en charge ainsi que, bien sûr, l’amélioration des possibilités de traitement. Si je prends l’exemple des albinismes, l’intérêt est de pouvoir faire un diagnostic précis et dans les formes graves pouvoir mettre en route les techniques moléculaires du diagnostic prénatal. Ceci ne peut se faire que si l’on est capable d’identifier les mutations sur les principaux gènes responsables des albinismes. Cette démarche peut être faite sur des prélèvements envoyés par la poste, sans que le patient se rende lui-même dans le centre. Cependant, ce point de vue est à moduler, car il y a souvent des difficultés à obtenir tous les renseignements cliniques qui vont avec le prélèvement et une consultation initiale structurée dans le centre de référence permet de mieux cerner certaines situations. Cette question a sûrement des réponses extrêmement variables selon la maladie rare concernée. Pour certaines maladies, seules certaines équipes sont capables réellement de prendre en charge les patients. Je ne pense pas que ceci soit applicable aux albinismes, en particulier pour la prise en charge la plus importante qui est ophtalmologique et pour laquelle il serait souhaitable de tenir à jour une liste de médecins qui ont pu se spécialiser dans ce domaine très spécifique sur l’ensemble du territoire.  Depuis cette année, l’assurance maladie peut couvrir les frais de déplacement vers un centre de référence.


Quels rapports ont les médecins qui traitent les malades avec les centres de Référence ? Sont-ils bien informés de l’existence des Centres de Référence ?


Il y a actuellement un problème assez sérieux d’information de la communauté médicale sur les centres et leurs activités, dont témoignent les parcours des malades. Des informations ont été diffusées par divers médias, en particulier Alliance Maladies Rares qui traite de façon généraliste le problème et a essayé de mettre en place des rapports entre les centres et les associations de malades quand cela n’était pas fait au préalable. D’autre part, Orphanet a fait un travail de grande qualité qui permet aux médecins ainsi qu’aux malades de pouvoir trouver des interlocuteurs quand ils connaissent le diagnostic de leur maladie. L’étape la plus cruciale pour certaines affections reste de faire le diagnostic de la maladie, c’est une raison pour laquelle il est important de pouvoir s’adresser à des centres qui n’ont pas une compétence limitée à une seule maladie mais qui sont capables de faire cette démarche diagnostique initiale. Pour l’exemple de notre centre, ceci est possible grâce à une collaboration étroite entre notre service et celui de génétique pour les quelques 400 maladies rares de la peau. Par ailleurs, c’est cette question qui nous a poussé à développer notre propre site internet qui permet aux professionnels ainsi qu’aux malades de savoir quelles sont exactement nos possibilités et nos centres d’intérêts (www.dermatobordeaux.fr ; www.maladiesrarespeau.fr ; www.vitiligofrance.fr ).


Quels sont les rapports entre le centre de Référence et les filières de soin ?


Les centres de référence, comme cela l’a été indiqué précédemment, doivent travailler de façon étroite avec les futurs centres de compétences de façon à mieux organiser les filières de soin pour chaque maladie ou groupe de maladies rares. Il y a déjà eu la mise en place, parfois préalablement à la structuration du plan maladie rare, de réseaux s’occupant de façon très efficace de ces maladies. Ces réseaux ont d’ailleurs été un argument important pour attribuer les labels de centre de référence aux centres associés aux laboratoires de recherche qui les coordonnent le plus souvent.


Les centres de référence sont-ils des centres de compétence ?


Par définition, les centres de référence doivent être compétents dans le domaine pour lequel ils se sont positionnés. Cependant, la compétence peut se situer à plusieurs niveaux : prise en charge clinique, diagnostic moléculaire et/ou prénatal.  Certains centres combinent l’ensemble des compétences, d’autres sont plus dissociés. Ceci est variable selon la typologie des maladies.


Peut-on faire un premier bilan du fonctionnement de votre centre ?


Nous avons reçu une dotation budgétaire fin 2005 qui nous a permis de recruter à la fois un praticien hospitalier et un ingénieur de recherche. Ces deux personnes ont pu être recrutées fin 2006 et nous commençons actuellement notre évaluation, à mi-chemin du plan. Les conséquences de la labellisation ont été de mettre en place des bases de données pour évaluer notre activité dans chaque groupe de maladies correspondant à la labellisation. Nous avons augmenté les possibilités d’accueil pour les maladies de la pigmentation dans notre secteur adulte. Plus spécifiquement pour l’albinisme, nous avons mis en place une collaboration permettant au patient de pouvoir, sur une journée, avoir un bilan complet en dermatologie, génétique et ophtalmologie, qui sera vraiment opérationnel à partir de décembre 2007. D’autres aménagements ont été possibles pour la partie recherche grâce au recrutement d’un ingénieur dans le domaine des maladies de la pigmentation et de la photoprotection. Pour les autres activités qui étaient déjà en place, nous essayons de les développer de façon plus harmonieuse et conformément aux exigences du plan. Nous avons eu quelques difficultés pour négocier les subventions qui nous avaient été accordées par l’Etat au niveau de notre établissement, ce qui a fait perdre beaucoup de temps. Par ailleurs, notre service a perdu un praticien hospitalier pour une cause noble, puisqu’il s’agit du Docteur DELAUNAY qui a été élue à l’Assemblée Nationale en juin 2007, et ceci a eu un impact sur notre activité maladies rares – pigmentation car il a bien fallu remplacer « au pied levé » cette absence. Nous sommes actuellement en recherche d’un nouveau praticien qui permettra de rétablir nos effectifs.


Pour la 2ème partie de l’exposé présenté à Istres, je vous renvoie aux diapositives qui illustrent d’une part les thématiques de notre recherche dans le domaine de la pigmentation, les notions générales à connaître pour le diagnostic, la classification et la prise en charge des albinismes, ainsi que des notions de photoprotection. Il est possible de trouver ces documents sur la page albinisme du site web récemment créé dans notre centre : http://www.dermatobordeaux.fr/content/view/35/87/. Le laboratoire du Professeur Benoît Arveiler a pu recevoir une généreuse subvention de votre association pour pouvoir continuer à développer le diagnostic moléculaire de l’albinisme. Nous travaillons en étroite collaboration avec son équipe ainsi que celle du Professeur Colin en ophtalmologie (Dr Mortemousque) et nous essaierons de pouvoir correspondre avec votre association et venir régulièrement à vos réunions annuelles pour mieux comprendre vos besoins.


En tant que dermatologue, j’ai compris qu’il y a un besoin important de correction de l’anomalie de dilution pigmentaire de la peau et des cheveux. Ce domaine a pour l’instant été peu exploré dans la mesure où le handicap principal de l’affection, quand il est manifeste, est visuel. Nous avons dans notre équipe déjà développé une thématique de renforcement de la photoprotection naturelle par génie génétique et nous pourrions évoluer sur le renforcement plus spécifique de la pigmentation mélanique, car actuellement il est possible d’envisager, par des outils de transfert de gène, de surexprimer certains gènes dans les cellules souche de la peau. Ceci pourrait éventuellement faire l’objet d’un projet ambitieux de recherche dans l’avenir.

 


Référence bibliographique


C. ROORYCK, F. MORICE, B. MORTEMOUSQUE, D. LACOMBE, A. TAÏEB, B. ARVEILER. Albinisme oculo-cutané. Ann Dermatol Venereol 2007;134:4S55-4S64

 

Sites web

www.dermatobordeaux.fr ; www.maladiesrarespeau.fr ; www.vitiligofrance.fr

www.orpha.net

www.alliance-maladies-rares.org

 

 
 
piedsympozium.fr